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Cobertura en el sistema de salud

Jaime M. Senior Fernández Por: Jaime M. Senior Fernández 0 Compartir 12 de diciembre, 2019

El seguro de salud, y sus límites de cobertura, han sido un foco de reciente comentario y crítica en la prensa nacional. En el seguro privado, los límites de cobertura se refieren a los montos máximos anuales o por enfermedad que cubren los seguros, más allá de los cuales no habría posibilidad de obtener reembolso o el pago directo por la aseguradora. Este aspecto ha sido criticado y cuestionado, pero, aunque es lamentable en muchos casos particulares, forma parte esencial del sistema.

En la mayoría de los países, el sistema de salud cuenta con dos modelos (o un híbrido de ambos): medicina administrada por el estado, comúnmente conocida como medicina socializada (por ejemplo, Inglaterra, con su National Health System) o un sistema en el cual los seguros privados suplen la cobertura, y son supervisados por reguladores (por ejemplo, en los Estados Unidos). En la República Dominicana, contamos con un sistema híbrido, ya que el Estado provee servicios de salud gratuitos, pero también contamos con un mercado de seguro de salud privado.

En los sistemas que cuentan con seguro privado, incluyendo los sistemas híbridos como en nuestro país, el seguro privado ofrece una gama de cobertura hasta montos específicos, por lo que cotiza y cobra una prima mensual. Es menester mencionar que el catálogo básico de coberturas, y su correcta aplicación, queda sujeto a la regulación y supervisión del estado; los seguros pueden ofrecer cobertura más allá de lo básico, pero el mínimo queda establecido por regulación.

Para lograr fijar el monto de la prima, la aseguradora debe definir una serie de parámetros, tales como las enfermedades cubiertas, el nivel de riesgo de la población asegurada y el límite económico de la cobertura. Sin contar con estos parámetros, el seguro se tornaría muy caro o no podría ser ofrecido a la población en general.

En tal virtud, aunque pudiera parecer que un límite de cobertura es algo arbitrario, el mismo responde a la estructura normal y esperada del funcionamiento del mercado de seguro de salud, siendo necesario para la existencia del mismo.

Desde un punto de vista humano, siempre es lamentable observar casos en los cuales se agota el límite de cobertura de un paciente, lo que causa dificultades económicas para la familia que debe solventar el tratamiento del paciente.

A pesar de esto, sin el componente de límite de coberturas, los seguros fueran mucho más caros o, posiblemente, no existiesen, por lo que menos personas serían beneficiadas por los mismos. Es decir, aunque resulta un tema complejo y difícil, es un elemento necesario por el bien común.